●頭胎剖宮，再次妊娠最好是在手術兩年左右較為安全

　　●疤痕子宮再次妊娠并不一定要選擇剖宮產，但應加強圍產期保健監測

　　隨著“單獨二孩”政策的實施，目前有很多前次剖宮產又準備再次懷孕的年輕媽媽就有了困惑：什么時候可以計劃懷孕？是否前次剖宮產，子宮留下疤痕，第二次就必須剖宮產？到底疤痕子宮再次妊娠是否能夠順產？對疤痕子宮妊娠者，圍產期保健監測需要特別注意哪些事項？專家予以一一解讀并給出提醒。

　　醫學指導/廣州市第一人民醫院南沙醫院婦產科副主任醫師唐蔚

　　困惑：

　　疤痕子宮 再次妊娠能否順產？

　　張女士今年28歲，是獨生女。5年前她剖宮產生下一個可愛的女兒，按今年政策還可以再生二胎。“那時年輕怕疼，又怕身材走樣，所以選擇了剖宮產。近兩年我聽多了剖宮產的種種風險，倒是想順產，但子宮有疤痕能否順產呢？”她很困惑。

　　廣州市第一人民醫院南沙醫院婦產科副主任醫師唐蔚坦言，自上世紀改用子宮下段橫切口剖宮產后，加之麻醉、輸血、抗生素的應用，使剖宮產術的安全性明顯提高，手術的應用范圍有所擴大。加上只生一個孩子、孕婦怕疼等因素，部分孕婦主動選擇剖宮產術來迎接新生命的到來。

　　但隨著“單獨二孩”政策的實施，目前有很多前次剖宮產又準備再次懷孕的年輕媽媽像張女士同樣存在困惑。最經典的問題就是：前次剖宮產，第二次就必須剖宮產嗎？

　　提醒1

　　剖宮產最好

　　兩年后再“造人”

　　“我建議最好是在上一次剖宮產手術后兩年左右再次妊娠較為安全。”唐蔚解釋稱，剖宮產后子宮壁切口的愈合一般需要6個月，而且切口處的疤痕組織與原來的子宮肌層在組織結構上是有區別的。如果過早懷孕，由于子宮不斷增大，子宮壁變薄，尤其是手術刀口處的結締組織缺乏彈力，新鮮的瘢痕在妊娠中、末期或分娩過程中就容易出現自發性破裂，一旦發生子宮破裂，則可能造成胎兒窘迫、產時產后出血，甚至立即威脅到孕母和胎兒的生命安全。

　　另外，也有觀點認為，子宮已有疤痕的育齡女性，兩胎之間間隔不是越久越好，認為隔久了(5年以上)年紀大了，疤痕容易出問題。因此，建議準備“單獨二胎”又已存在疤痕子宮的女性，在啟動“造人”計劃前，最好先到醫院了解自己子宮疤痕的情況，并在懷孕后就到醫院檢查，及時了解胚胎著床的位置。

　　提醒2

　　疤痕子宮者

　　不一定都得做剖宮產

　　子宮有疤痕的育齡女性，再次分娩，該選擇什么樣的分娩方式呢？

　　有專家研究指出，1次或2次剖宮產史的子宮破裂率分別為0.6%~0.8%、1.8%~3.7%。那到底疤痕子宮再次妊娠是否能夠順產呢？

　　1916年學者Cragin提出“一旦剖宮產，永遠剖宮產”，擔心子宮破裂。但唐蔚認為當年產科醫生常規使用的是經典的子宮縱切口，而目前廣泛使用的是子宮下段橫切口，所以，為防止子宮破裂，凡疤痕子宮者都做剖宮產絕非上策。曾經有過剖宮產后，再次懷孕若能通過陰道分娩，有助減少母體病率，如產褥熱、子宮內膜炎等，同時還可減少新生兒濕肺，減少遠期并發癥，還能降低醫療費用。

　　據唐蔚介紹，2004年美國婦產科學院公布了對剖宮產史者行陰道試產的臨床治療指南，認為以下情況的患者適合陰道試產：

　　1.有1次子宮下段橫切剖宮產術，術口愈合良好，無感染，最多有兩次剖宮產史。

　　2.臨床顯示骨產道正常，無頭盆不稱。

　　3.前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的剖宮產指征。

　　4.無嚴重的妊娠合并癥及并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在。

　　5.無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。

　　6.本次妊娠距前次剖宮產19個月以上。

　　7.產前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷。

　　8.患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊。

　　9.具有較好的醫療監護設備以及隨時手術、輸血、搶救的條件。

　　提醒3

　　疤痕厚度＜3毫米

　　不適合順產

　　唐蔚特別提醒說，存在以下幾種情況的育齡女性并不適合陰道試產：

　　1.次切口為子宮體部、下段縱切口或下段橫切口有“T”形延長者，有切口感染、晚期產后出血、不明原因發熱者。

　　2.子宮切口記錄不詳或前次剖宮產絕對指征依然存在，或是有子宮破裂史者。

　　3.有嚴重的內科合并癥和產科并發癥者。

　　4.多胎妊娠或臀位者。

　　5.有三次以上的剖宮產史者。

　　7.高齡且第一次生產者，或是前一次剖宮產未經陰道試產者。

　　8.試產失敗或出現先兆子宮破裂者。

　　9.超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況，發現疤痕厚度＜3毫米者。

　　提醒4

　　疤痕子宮再次妊娠

　　應加強圍產期監測

　　對疤痕子宮妊娠者，應加強圍產期保健的監測。唐蔚強調說，疤痕子宮的婦女妊娠后，除了正規產檢之外，孕婦首先要注意觀察自身腹痛的情況。疤痕子宮到妊娠晚期有的會出現自發性破裂，腹痛是主要表現。由于子宮瘢痕愈合不良，隨著妊娠月份的增加，宮內壓力增大，雖無任何誘因，子宮也可從其疤痕處發生自然破裂。醫生也會適當的增加B超檢查評估子宮下段疤痕處的厚度，一般當測量該疤痕厚度＞3毫米，出現破裂的風險就明顯減低。

　　為預防瘢痕處裂開，孕婦必須注意保護腹部，避免受到擠壓。妊娠晚期在日常生活中，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務勞動要適當，睡眠應側臥，孕晚期建議禁性生活，避免腹部受到撞擊。孕婦應在孕晚期注意觀察胎動情況。胎動是胎兒在子宮內發出的不規律活動，胎動的快慢是胎兒在宮內安危的早期表現之一，一般每小時要有3～5次或12小時至少要有10次以上的胎動。

　　剖宮產后，帶有傷痕的子宮如果有輕微的破裂及胎盤的異常，均可能導致胎兒死亡，這時胎心音消失。胎兒死亡前的24～48小時先有胎動減慢或消失。因此，注意胎動變化可提前發現胎兒異常，以便及時采取措施。疤痕子宮越接近預產期，破裂的危險越大。必要時，應提前兩周住院待產，以便發現問題及時處理。文/記者翁淑賢 通訊員魏星、林妙峰