重溫世界衛生組織關于腹瀉病的治療

　　世界衛生組織有關腹瀉病治療的進行了第四次修訂。通過對腹瀉方案不斷的修訂我們可以看出醫學是一門不斷前進、不斷修正的一門科學，同時也說明醫學還有很多我們不了解、不定數、未知的東西。因此作為患者和醫者都應該清醒地認識這一點。

　　腹瀉病是發展中國家兒童患病和死亡的主要的一個病種，也是造成孩子營養不良的原因之一。因此有必要再重溫一些世界衛生組織有關腹瀉的治療方案，有助于醫生和家長提高對腹瀉病的認識。

　　腹瀉定義：

　　腹瀉是指糞便水分及大便次數異常增加，通常24 小時之內3 次以上。大便的性狀比次數更重要。多次排出成型大便不是腹瀉。純母乳喂養的嬰兒的大便比較稀、不定型，但不是腹瀉。

　　腹瀉分類：

　　●急性水樣腹瀉(包括霍亂)持續幾小時或幾天：脫水是主要的危險；如果不繼續喂養，還可發生體重減輕。

　　●急性出血性腹瀉，也稱作痢疾：主要危險是腸粘膜損害、膿毒癥和營養不良；也可發生包括脫水在內的其它并發癥。

　　●遷延性腹瀉，即腹瀉持續14天或以上：主要危險是營養不良和嚴重的非腸道感染；也會發生脫水。

　　●伴有嚴重營養不良的腹瀉(marasmus或kwashiorkor)。主要危險是嚴重的全身感染、脫水、心衰和維生素及無機鹽缺乏。

　　脫水分級：

　　根據反映液體丟失的體征和癥狀，可將脫水程度分級：

　　●脫水早期，沒有體征或癥狀。

　　●脫水加重，逐漸出現體征和癥狀。最初表現為口渴、煩躁或易激惹、皮膚彈性下降、眼窩凹陷和前囟凹陷(嬰兒)。

　　●重度脫水，以上體征和癥狀加重，患兒可能出現低血容量性休克的表現——意識喪失、排尿量不足、肢體遠端潮冷、脈速而弱(橈動脈可能不被觸知)、血壓低或無法測量和周圍性紫紺。如果不及時補液，很快死亡。

　　腹瀉的治療：

　　1.有關低滲口服補液鹽：

　　世界衛生組織在其引言中談到：“很多腹瀉病人的死亡是脫水引起的。僅僅通過簡單的口服補液的方法就能夠安全和有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉。”

　　在這次修改腹瀉治療方案中，談到改良的口服補液鹽(即低滲透壓的ORS液)，口服補液鹽是葡萄糖和多種無機鹽的混合物，在排便量很大的時期，ORS 液也可以在小腸被吸收、補充經糞便丟失的水分和電解質。也可以在家庭中使用ORS 液和其它液體來預防脫水。在腹瀉治療方案中談到：“通過二十年來的研究，改良了ORS 液的配方，稱為低滲透壓ORS 液。與以往WHO 的標準ORS 液相比，初期補液之后，新配方的ORS 液能夠減少33%的靜脈補液治療。新配方的ORS 液還能減少30%的嘔吐次數和20%的排便量。WHO 和UNICEF 正式推薦含有75mEq/l 鈉和75mmol/l 葡萄糖的低滲透壓ORS 液。

　　家庭適宜的液體：

　　含鹽液體，諸如：

　　•ORS液

　　•含鹽飲料(例如，含鹽米湯或含鹽酸奶)

　　•加鹽的菜湯或雞湯。

　　補液量：

　　一般原則是：患兒愿意喝多少就給多少，直到腹瀉停止。作為參考，每次稀便后，應給與：

　　●2歲以下兒童：50-100ml(1/4-1/2大杯)液體；

　　●2-10歲兒童：100-200ml(一半到一大杯)液體；

　　●更大年齡的兒童和成人：滿足他們想得到的量。

　　對小嬰兒，可以使用點滴器或沒有針頭的注射器，每次少量地將溶液送入其口中。2 歲以下的兒童應每1-2 分鐘給予一茶匙溶液；較大兒童(和成人)可以直接從杯中少量多次地喝。治療期開始后的1 或2 小時，經常發生嘔吐，尤其在患兒口服補液太快時，但是因為絕大多數補液被吸收了，這種情況的發生很少能影響口服補液的成功。過了此時期，嘔吐通常會停止。如果患兒嘔吐，等5-10 分鐘，然后再給予ORS液，但注意要更慢(例如，每2-3 分鐘一茶匙)。

　　不適宜的液體給孩子喝的液體：

　　應該避免給腹瀉患兒一些具有潛在危險性的液體。特別值得注意，一些含糖飲料能夠引起滲透性腹瀉和高鈉血癥。比如：

　　●市售含二氧化碳飲料

　　●市售果汁

　　●甜茶

　　還應該避免一些有刺激性的、利尿作用的或有通便效果的液體，例如：

　　●咖啡

　　●某些藥茶或沖劑

　　2.有關營養補充問題：

　　在腹瀉治療方案中還談到腹瀉期間如果處理不當還會造成孩子營養不良。方案中提到“腹瀉既是水分和電解質丟失，也是營養性疾病。即使有良好的脫水管理，死于腹瀉的患兒常常營養不良，而且時常程度較重。腹瀉期間，食物攝入減少、營養素吸收減少和營養需求增加經常共同導致體重減輕和生長停滯：兒童營養狀況下降和原有營養不良加重。另一方面，營養不良又加重腹瀉、延長病程，使營養不良患兒的腹瀉次數可能更頻繁。”

　　腹瀉期間和之后，繼續給予嬰兒常吃的食物。絕對不可以減少食物，而且患兒常吃的食物絕對不可以被稀釋。應該繼續母乳喂養。這樣做的目的是給予患兒能夠接受的營養豐富的食物。大部分腹瀉稀便的兒童補液后恢復食欲，而出血性腹瀉患兒痊愈期胃口不好。應該鼓勵這些患兒正常飲食。進食后，兒童吸收充足的營養，可以繼續發育和增加體重。繼續喂養也能加速正常腸功能，包括消化和吸收多種營養素的能力恢復。相反，限制飲食或稀釋飲食的兒童體重會減輕，腹瀉病程加長，并且腸功能恢復較緩慢。

　　●母乳喂養嬰兒，不論年齡多大，就應該按需哺乳。鼓勵母親增加哺乳次數和時間。

　　●非母乳喂養的嬰兒應該至少每3小時喂一次奶(或嬰兒配方奶粉)，盡可能用杯子喂奶。

　　●混合喂養的6個月以下嬰兒應該增加母乳喂養。隨著患兒病情的好轉和母乳喂養增加，應該減少其它的食物(給予母奶以外的其它液體，應該使用杯子而不是奶瓶)。這種情況通常持續一星期左右。嬰兒可能轉為純母乳喂養。

　　當喂奶迅速引起大量腹瀉，而且脫水體征再次出現或者惡化，牛奶不耐受才具有重要臨床意義。

　　如果兒童小于6 個月或能夠吃比較軟的食物，除牛奶以外，應該給予谷物、蔬菜和其它食物。如果兒童大于6 個月并且還沒有被給予這樣的食物，應在腹瀉腹瀉停止后盡快提供。這些食物應該被精心烹調、搗碎或磨碎以使它們容易被消化；發酵食物也容易被消化。奶應該同谷類食品混合。如果可能，應給每份食品加進5-10ml 植物油7。如能得到肉、魚或蛋，應給予兒童。患兒每3或4小時進食一次(一天6 次)。患兒對少量多次喂養比大量少次喂養的耐受性更佳。

　　腹瀉停止后，繼續給予能量豐富的食物，并且每天進食次數應該比平常多，至少持續兩個星期。如果患兒營養不良，在患兒身高別體重恢復正常前，應一直給予額外的進餐次數。

　　3.有關補充鋅的問題：

　　方案還提到鋅的補充問題：“鋅缺乏在發展中國家兒童中普遍存在，拉丁美洲、非洲、中東和南亞的大部分地區存在。鋅在金屬酶、多核糖體、細胞膜和細胞功能中有至關重要的作用，因此認為鋅在細胞生長和免疫系統功能方面起到核心作用。大量試驗現已證實補鋅(10-20mg/天，直到腹瀉停止)顯著地減少5歲以下兒童腹瀉的嚴重性和病程。其它研究表明短期補鋅(10-20mg/天，10-14天)能夠在2-3個月內減少腹瀉的發病率。基于以上研究，目前推薦對所有腹瀉患兒補鋅10-14天(10-20mg/天)。

　　一發生腹瀉就補鋅，可以降低腹瀉的病程和嚴重程度，以及脫水的危險。連續補鋅10-14 天，可以完全補足腹瀉期間丟失的鋅，而且降低在2-3 個月內兒童再次腹瀉的危險。

　　4.有關使用抗生素的問題：

　　方案同時認為腹瀉；“不應該常規使用抗生素。這是因為臨床上不可能按是否對抗生素有所反應區分腹瀉，比如產毒大腸桿菌引起的腹瀉和輪狀病毒、隱孢子蟲屬引起的腹瀉。而且，甚至可能對抗生素有反應的腹瀉感染，通常缺乏選擇有效抗生素所需的藥物敏感性的知識和信息。另外，使用抗生素增加治療費用、增加藥物不良反應的危險并增加細菌抗藥性。”

　　抗生素僅對出血性腹瀉的患兒有效(很可能是志賀氏細菌性痢疾)、重度脫水疑似霍亂、嚴重非腸道感染如肺炎。極少使用抗原蟲藥。

　　5.有關止瀉藥物和止吐藥物：

　　方案還談到腹瀉的孩子 “止瀉”藥物和止吐劑對急性或遷延性腹瀉的患兒沒有任何實際益處。它們無助于預防脫水或改善營養狀況等主要治療目的。有些藥物有危險的、有時是致命副作用。這些藥絕不能用于5 歲以下兒童。文/張思萊