細說母乳性黃疸

　　近來有的媽媽問我一些有關母乳性黃疸的問題，對于自己孩子遲遲不退的黃疸表示出特別擔憂，唯恐寶寶的黃疸對孩子的神經系統發育有影響，對此我在微博上給予了答復。因為微博字數有限，為此我只好詳細寫一篇有關母乳性黃疸的文章，讓這些媽媽進一步詳細了解母乳性黃疸，以解疑慮。

　　新生兒黃疸是新生兒時期常見的一種癥狀，它可以是正常發育過程中出現的癥狀，也可以是某些疾病的表現，嚴重者可致腦損傷。新生兒出生以后由原來通過胎盤的供應氧氣到出生后通過呼吸滿足身體對氧的需求，因此不需要胎兒時期大量攜帶氧氣的紅血球了，于是大量的紅血球被破壞，造成血液中未結合膽紅素大量生成，這些膽紅素一部分通過肝臟轉化為直接膽紅素通過腸道細菌的作用還原為尿膽原和糞膽原排通過尿和大便排出體外。但是孩子稚嫩的肝臟不能很快處理過多的未結合膽紅素，于是通過腸肝循環又重新吸收到血液中，再加上新生兒初期腸道內沒有細菌，不能將膽紅素轉化為尿膽原和糞膽原，于是一部分膽紅素重新被吸收。以上多種因素作用下孩子就出現了黃疸。

　　母乳性黃疸最早是從20世紀60年代開始報道，當時發病率大約1%~2%，隨著以后人們對母乳性黃疸的進一步認識，從80年代文獻報道的發生率就有逐年上升的趨勢。據有關文獻報道現在正常母乳喂養的嬰兒出生28天黃疸發生率大約9.2%，實際上發生率要比報道的數量大的多。

　　母乳性黃疸主要特點是新生兒母乳喂養后血液中的未結合膽紅素升高，表現出黃疸。母乳性黃疸可分為早發型和遲發型。早發型母乳性黃疸出現的時間是出生后3~4天，黃疸高峰時間是在出生后5~7天；遲發型母乳性黃疸出生后6~8天出現，黃疸高峰時間是在出生后2~3周，黃疸消退時間可達6~12周。

　　對于母乳性黃疸的病因及發病機制目前還未完全明確。現認為這是一種多種因素作用下導致新生兒膽紅素代謝的腸—肝循環增加所致，下面從三方面談：

　　1、喂養方式：如果喂奶延遲、奶量不足或者喂養次數減少造成腸蠕動減慢，腸道正常菌群建立延遲等原因是造成腸道的未結合膽紅素會吸收增加，造成早發型母乳性黃疸發生的主要原因。

　　2、母乳原因：母乳性黃疸兒的母乳促進了膽紅素的重吸收，其母乳中某些特殊脂肪酸與膽固醇含量高，由于它們的作用，促進了未結合膽紅素的重吸收，導致遲發型母乳性黃疸的發生。而牛奶和非黃疸母乳嬰兒的母乳是可以抑制未結合膽紅素的重吸收。通過研究kohno發現母乳中有一種因子在發生母乳性黃疸的母乳中活性強，其對影響嬰兒膽紅素代謝的肝功能成熟有一定的影響，因此母乳性黃疸的嬰兒在消化母乳時可導致遠期遲發型母乳性黃疸的發生。

　　3、腸道微生態原因：胎兒期間消化道內是沒有細菌的。新生兒出生從口腔、鼻以及肛門大量細菌迅速進入機體，其種類與數量迅速增加并于第三天已接近高峰，并維持著腸道的微生態平衡。這些細菌不但參與水解蛋白，分解碳水化合物，使脂肪皂化，溶解纖維素而且還合成維生素K、B，同時腸道中某些細菌還有一個重要的作用是轉化腸道內的膽紅素形成糞膽原排出體外，以減少未結合膽紅素的重吸收。但是母乳喂養兒缺乏轉化膽紅素的菌群。也是造成少部分母乳性黃疸的原因之一。

　　大量研究表明早產兒經母乳喂養者比足月兒更容易發生母乳性黃疸，尤其是出生時體重低于1500克的早產兒，主要是以遲發型母乳性黃疸為主。其原因可能是與早產兒的腸肝循環增加以及母乳中某些因子含量高、活性更強有關。

　　母乳性黃疸足月兒多見，但是并不隨著生理性黃疸的消失而消退。主要是輕、中度黃疸，重度少見。

　　目前母乳性黃疸缺乏診斷手段，往往在排除了其它引起新生兒黃疸產生的病因后才能確診。臨床上對于血清膽紅素超過12~15毫克/分升(205.2~256.5 μmol/L)可試停母乳改為配方奶3~5天，黃疸消退，血清膽紅素可以下降原來水平的50%以上，即可診斷為母乳性黃疸。

　　本病確診后不需要特殊治療，對于足月健康兒可以繼續母乳喂養，在醫生的監視下鼓勵少量多次喂奶。一旦血清膽紅素高于15毫克/分升(256.5 μmol/L)暫停母乳喂養72小時改配方奶。膽紅素可以下降原來水平的50%，恢復母乳喂養后，膽紅素濃度可輕度升高，而后逐漸降低。在暫停母乳期間，應該用吸奶器將母乳吸出，以保證乳汁的充分分泌以便以后繼續母乳喂養。對于血清膽紅素在15~20毫克/分升(256.5~342.0 12μmol/L)的患兒建議停母乳改配方奶進行光療。早產兒當血清膽紅素到10毫克/分升(171.0μmol/L)即應警惕，及早干預。

　　美國兒科學會近年來制定的母乳性黃疸的處理辦法供參考：

　　1、 補充配方奶+光療；

　　2、停母乳+光療；

　　3、停母乳不光療；

　　4、暫停母乳，改配方奶+光療。

　　一般認為母乳性黃疸預后良好，迄今為止很少有膽紅素腦病的報告。因為最近有人報告母乳性黃疸有導致輕微的中樞神經系統損害的可能，因此對于血清膽紅素濃度較高的母乳性黃疸的患兒，尤其是早產兒應密切觀察給與適當的處理。

　　不過早開奶，勤吸奶、保證孩子的奶量，讓孩子吃飽以刺激腸蠕動，增加大便排出仍是減少早發型母乳性黃疸發生的一個好的措施。文/張思萊