多種多樣的關節痛

　　關節是由兩個光滑的軟骨面所構成，周圍有結締組織及滑膜組成的關節囊包繞，外面再有韌帶加強。

　　關節是運動和負重的器官。當關節受力點改變，失去平衡會引起關節的創傷和周圍組織的勞損、變性，形成關節痛。

　　一談到關節痛，多數家長會認為是骨科疾病，常帶小兒先去骨科診治。其實，一些內科疾病也會引起關節痛，這些疾病最后常在小兒內科得到確診。

　　病史很重要

　　當孩子說自己的關節痛時，家長先要明確，是全身關節痛還是局部關節痛。局部關節痛可以包括單個關節或幾個關節痛。關節局部是否有紅、腫、熱、痛的現象，如有多是炎癥引起。如果在外傷之后出現關節痛，則多數為外傷性關節炎。還要注意關節疼痛是否是游走性，即指今天這個關節痛，隔一兩天后這個關節不痛了，而另外的關節痛起來了。

　　另外，觀察孩子是否伴有全身癥狀及體征，如肥胖、發熱、結核、貧血、皮膚紫癜。肝、脾、淋巴結是否腫大等。

　　小兒關節痛原因何在

　　生長痛

　　多見于3～7歲的兒童。孩子白天嬉戲如常，傍晚或臨睡前訴腿痛，多數為膝關節處疼痛，也可累及髖關節、踝關節，有時肌肉也有酸痛。局部疼痛處無外觀上的異常，各關節活動自如。疼痛劇烈時可通過按摩得到緩解。次日起床后一切正常，白天照常活動。這種疼痛稱為生長痛，可能與骨骼生長有關，不需藥物治療。

　　運動過度

　　白天奔跑，四肢活動過度而造成關節及肌肉的勞累以致四肢關節肌肉酸痛。多有勞累的病史，經過休息后疼痛減輕消失。

　　關節外傷

　　來自外力的損傷可造成關節脫位、軟骨破裂、韌帶撕裂、關節腔出血、骨折等。有外傷病史。 根據外力的強度可造成單個關節或多個關節的損害，骨骼x攝片或磁共振確診后進行骨科處理。

　　這里特別要提出由于肥胖造成的兩側膝關節損害而出現的膝關節疼痛。膝關節靜態站立下受力為體重的0.34倍，而行走時受力為體重的3.02倍，上下樓梯時受力為體重的4.25倍。一個5歲肥胖男孩體重為30公斤，但他行走時雙膝關節要受力90公斤，上下樓梯時雙膝關節受力為130公斤。當走路、上下樓梯時雙膝關節負重增加，可造成其疼痛，長時間可形成膝關節骨關節炎，嚴重時發展為膝關節畸形以致不能走路。為此肥胖兒的減肥應選擇游泳、騎車、仰臥直腿抬高、俯臥撐等，不增加膝關節負重的活動為主。盡量避免如爬樓梯、下蹲起立、跑步等增加膝關節負重的活動。

　　感染

　　化膿性關節炎

　　多數為全身性感染(敗血癥)的一個癥狀表現。其病原菌多數為金黃色葡萄球菌。可有發熱，周圍血白細胞增高，中性粒細胞升高。局部關節有紅、腫、熱、痛。關節腔穿刺有膿液。應進行骨科治療。

　　結核性關節炎

　　以單關節炎為多見。常見受累關節為膝關節和髖關節。多數為骨關節骨骺端的結核逐漸侵及關節，也可是結核菌直接侵及滑膜。受累關節疼痛及活動受限制。多數患者兩肺有結核病灶。骨關節x攝片可確診。需進行骨科治療。

　　風濕性疾病

　　風濕熱

　　風濕熱表現為發熱、心臟炎、舞蹈病、關節炎、皮下結節及環形紅斑等。約有50%的風濕熱病例會出現風濕性關節炎。其特點為游走性的多關節炎，以膝、踝、肘、腕等大關節為主。關節局部有紅、腫、熱、痛，關節活動受限。口服阿司匹林后關節疼痛立即消失，以后不留關節后遺癥。根據臨床表現及實驗室化驗可確診，進行抗風濕熱治療。

　　幼年類風濕性關節炎

　　除了有發熱、皮疹外，關節常表現為急性期的一過性關節炎，有關節病、肌肉痛，常在發熱時加劇，熱退后減輕。以膝關節受累最多見，而手指、腕、肘、肩、踝關節也常受累。有部分病例將來會出現關節畸形。

　　過敏性紫癜

　　過敏性紫癜的臨床表現為皮膚出現紫癜，分布在上下肢的伸面，呈對稱性，略高出于表面。可常伴關節痛、腹痛、便血、血尿等。不少家長因小兒訴關節痛就醫，經醫生檢查發現皮膚有紫癜才確診為過敏性紫癜。關節病的特點為以兩側膝、踝、肘、腕關節等大關節為主，關節處不紅，關節腔內有少量液體故關節略腫，感疼痛。經藥物治療后，關節痛消失，不留后遺癥。

　　白血病

　　小兒的骨髓多為紅骨髓，易被白血病細胞浸潤。約25%的白血病患兒以四肢長骨、肩、膝、踝、腕關節疼痛為首發癥狀而就診。其中部分可呈游走性關節痛，關節局部紅腫不明顯。疼痛的原因為骨髓腔內白血病細胞大量增生，壓迫和破壞鄰近骨質及骨膜以及骨膜有白血病細胞的浸潤有關。骨與關節痛多見于急性淋巴細胞性白血病。骨髓穿刺骨髓液檢查可確診。

　　壞血病(維生素c缺乏)

　　維生素c缺乏可以使骨骼發育異常，骨質脆弱，骨膜下出血。如果在膝關節處骨膜下出血患兒不愿走路，肢體不能活動。本病常伴牙齦、皮膚出血。服用維生素c可使癥狀改善。文/許積德(上海交通大學附屬新華醫院兒童保健科  教授)